Izin Klinik

Persyaratan :
a. Foto copy KTP untuk klinik rawat jalan;
b. Foto copy Badan Usaha untuk kinik rawat inap;
c. Salinan / Foto copy Pendirian Badan Usaha, kecuali Kepemilikan Perorangan (untuk Klinik Pratama Rawat Jalan);
d. Foto copy Identitas Pemohon;
e. Foto copy Sertifikat Tanah (untuk milik pribadi) atau Foto copy Surat Kontrak selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa;
f. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) fungsi sosbud/klinik;
g. Foto copy Surat Izin Gangguan / HO;
h. Foto copy Dokumen SPPL untuk Klinik Pratama dan Utama Rawat Jalan, Foto copy dokumen UKL-UPL untuk Klinik Pratama, Utama Rawat Inap, dan Klinik Dialisis;
i. Foto copy Surat Kerjasama dalam Pembuangan dan Pengelolaan Limbah Medis Padat;
j. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi Struktur Organisasi Kepengurusan, Tenaga Kesehatan, Tenaga Non Kesehatan, Sarana dan Prasarana (untuk Klinik jenis Rawat Inap disertai Mobil Ambulance), Bangunan (untuk Klinik Rawat Inap disertai ruangan untuk Laboratorium dan Dapur Gizi serta Ruang Laundry), Peralatan dan Pelayanan yang diberikan serta Tarif;
k. Denah ruangan dan Peta Lokasi;
l. Persyaratan Administrasi lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (Foto copy SIP dan SIK semua Tenaga Kesehatan yang bekerja di Sarana tersebut, Surat Izin Atasan bagi Tenaga Kesehatan yang PNS, Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Klinik bermaterai, Surat Pernyataan dari Penanggung Jawab tidak bekerja lebih dari 2 (dua) tempat bermaterai, Foto copy Ijazah bagi Tenaga Non Kesehatan dan Foto copy Sertifikat/ Pelatihan sesuai dengan Jenis Pelayanan yang diberikan);
m. Foto copy Ijazah tenaga kerja lain (tenaga non kesehatan);
n. Materai Rp. 6.000,-.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Array ( [marginTop] => 100 [pageURL] => [page] => [width] => 292 [height] => 300 [alignment] => left [color_scheme] => light [header] => header [footer] => footer [border] => true [scrollbar] => scrollbar [linkcolor] => #2EA2CC )
Please Fill Out The TW Feeds Slider Configuration First